Arbeit mit Antidepressiva laut neuester Studie: Eine kritische Neubewertung

Dutzende von Metaanalysen, darunter Hunderte von Studien mit Antidepressiva, wurden bisher durchgeführt. Mit einigen wenigen bemerkenswerten Ausnahmen kommt die überwiegende Mehrheit dieser Metaanalysen zu dem Schluss, dass Antidepressiva bei schweren depressiven Störungen wirksam sind. Die reguläre Psychiatrie weist die Öffentlichkeit ständig darauf hin, dass Antidepressiva wirken und dass Menschen mit schweren Depressionen viel mehr davon verschrieben werden sollten. Die jüngste Meta-Analyse von Cipriani und Kollegen erregte in der Öffentlichkeit viel Aufmerksamkeit, und mehrere wichtige Meinungsführer stellten in den Medien die kühne Behauptung auf, dass „Antidepressiva bei den meisten Menschen mit Depressionen eindeutig wirken“. Paradoxerweise führte jedoch der massive Anstieg der Verschreibungsraten von Antidepressiva in den letzten drei Jahrzehnten nicht zu messbaren Vorteilen für die öffentliche Gesundheit, und verschiedene Autoren stellten fest, dass die Medikamente überhaupt nicht wirken.

Wie kann es also sein, dass Antidepressiva nach der gängigen Psychiatrie eindeutig wirksam sein sollen, von anderen aber als weitgehend wirkungslos beurteilt werden? Wie immer liegt der Teufel im Detail, und hier ist der Beweis, warum Antidepressiva bei den meisten Menschen eindeutig nicht wirken:

 

1. Statistik vs. Lebenswirklichkeit

Wenn Autoren viel beachteter Metaanalysen und andere wichtige Meinungsführer zu dem Schluss kommen, dass Antidepressiva wirken, beziehen sie sich hauptsächlich auf die Tatsache, dass es einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Drogen- und Placebogruppen gibt. Statistische Signifikanz impliziert jedoch keine praktische Relevanz, und mit den riesigen Stichprobengrössen von über zehntausenden von Teilnehmern, die in den aktuellen Antidepressivum-Metaanalysen enthalten sind, werden selbst absolut bedeutungslose Unterschiede zwischen Medikament und Placebo, die keine klinische Bedeutung haben, statistisch signifikant.

 

2. Was bedeutet es, dass ein Medikament wirkt?

Als Nächstes müssen wir untersuchen, wie stark die durchschnittliche Arzneimittelwirkung in den verfügbaren Daten ist (beachten Sie jedoch, dass diese Datenbasis, wie unten skizziert, systematisch verzerrt ist). Es ist sicher kein Zufall, dass die meisten Meta-Analysen zur Wirksamkeit von Antidepressiva nicht im Detail beschreiben, was die berichtete „Effektstärke“ tatsächlich bedeutet. Die mittlere Wirksamkeit, die in der jüngsten Metaanalyse von Cipriani und Kollegen und in vielen anderen Metaanalysen zuvor berichtet wurde, zeigt konsistent, dass die Effektgrösse einer standardisierten mittleren Arzneimittel-Placebo-Differenz von 0,3 entspricht. Ich werde nicht auf statistische Details eingehen, sondern möchte kurz zusammenfassen, was diese Zahl bedeutet: Sie zeigt, dass sich die Kurzzeiteffekte von Antidepressiva und Placebo um 88% überlappen und dass sich 9 Patienten einer antidepressiven Pharmakotherapie unterziehen müssen, damit 1 Patient einen dem Placebo überlegenen Nutzen hat. Dies ist zweifellos keine beeindruckende Zahl und zeigt deutlich, dass die Medikamente bei den meisten Menschen mit einer schweren Depression keine andere Wirkung haben als eine inerte Zuckerpille.

 

3. Vergessen Sie die Nebenwirkungen nicht

Die Einnahme von Antidepressiva kann bei 8 von 9 Patienten, die nicht davon profitieren, einen erheblichen Preis haben, da Antidepressiva unerwünschte und sehr lästige Nebenwirkungen und lähmende Entzugserscheinungen (d.h. Symptome der Drogenabhängigkeit nach Abbruch der Behandlung) verursachen können. Dies ist sicherlich auch ein Grund dafür, dass so viele Menschen jahrelang auf den Medikamenten bleiben. Ein weiterer entscheidender Aspekt, den ich bisher nicht angesprochen habe, ist, dass Antidepressiva nicht nur unerwünschte körperliche Nebenwirkungen haben können, sondern nachweislich auch schwere psychische Störungen verursachen. Obwohl diese Kontroverse noch nicht endgültig geklärt ist, gibt es Hinweise darauf, dass Antidepressiva schwere Selbstmordattentate verursachen können und damit das Selbstmordrisiko bei Erwachsenen erhöhen. Es gibt auch immer mehr Beweise dafür, dass Antidepressiva übermäßige Erregung, impulsive Aggression und Manie verursachen können.

 

4. Wer zahlt?

Die überwiegende Mehrheit der Studien mit Antidepressiva wird von Pharmaunternehmen finanziert, d.h. von genau der Industrie, die massive finanzielle Interessen hat, um die Zulassungsbehörden, Ärzte und die Öffentlichkeit davon zu überzeugen, dass diese Medikamente wirklich helfen. Leider ist die von der pharmazeutischen Industrie finanzierte Forschung systematisch auf ihre vermarkteten Produkte ausgerichtet. Das heißt, die geschätzte Wirksamkeit von pharmazeutischen Produkten ist wesentlich höher, wenn die Forschung von der Industrie finanziert und von Hauptautoren mit finanziellen Interessenkonflikten durchgeführt wurde. Gravierende wissenschaftliche Mängel tragen dazu bei, diese Ziele zu erreichen. Dazu gehören die Verzerrung bei der Veröffentlichung, die darauf hindeutet, dass von der Industrie finanzierte Studien mit ungünstigen Ergebnissen bereitwillig nicht veröffentlicht werden, und die Verzerrung bei der Berichterstattung, die darauf hindeutet, dass in vielen Studien nur über die günstigsten Ergebnisse berichtet wird und dass ungünstige Ergebnisse so verzerrt werden, dass sie positiv erscheinen.

 

5. Wer wird studiert?

Nachdem die Verzerrung durch Sponsoren betont wurde, lohnt es sich auch, andere systematische Methodenverzerrungen, die in Studien zu Antidepressiva wirksam werden, genauer zu betrachten. Wenn der standardisierte Mittelwert zwischen Medikament und Placebo darauf hindeutet, dass 1 von 9 Patienten einen zusätzlichen Nutzen des Medikaments im Vergleich zu Placebo haben könnte, dann ist dies höchstwahrscheinlich eine Überschätzung. Und das ist der Grund: Es gibt viele Methodenverzerrungen, die die scheinbare Wirksamkeit der Medikamente aufblähen. Eine bekannte Verzerrung ist die Verwendung vorselektierter, eng definierter Proben. Anstatt die Medikamente an gewöhnlichen Patienten zu testen, die routinemässig in psychiatrischen Diensten gesehen werden, werden in Antidepressivum-Studien Teilnehmer aufgenommen, die weniger beeinträchtigt sind, die signifikant besser funktionieren und die weniger schwer krank sind, was zusätzliche psychische Probleme wie Drogenmissbrauch, psychotische Symptome, Angststörungen oder schwere Suizidalität betrifft.

 

6. Die unverblindete Studie

Ein weiterer bedeutender und vielleicht sogar der wichtigste Faktor, der zur Inflation der scheinbaren Effektgrößen beiträgt, ist die Entblindung der Ergebnisbeurteiler. Studien zu Antidepressiva sind in der Regel als Doppelblindstudien konzipiert, was bedeutet, dass sowohl Patienten als auch die Kliniker, die die Depressionssymptome und Nebenwirkungen eines Patienten beurteilen, unsicher sein sollten, ob der Patient das aktive Medikament oder eine inerte Placebopille erhält (andernfalls würden Erwartungen und Behandlungsüberzeugungen die unparteiische und objektive Beurteilung der Symptome durch einen Kliniker beeinträchtigen, da diese Assessoren in der Regel starke Überzeugungen hinsichtlich der Wirksamkeit der Medikamente haben).

Leider können erfahrene Prüfer aufgrund der Berichte über bestimmte Nebenwirkungen oder deren Fehlen leicht ableiten, welcher Patient das aktive Medikament und welcher ein inertes Placebo erhält. Die Verblindung wird daher in vielen Studien durchbrochen, was zu einer systematischen Inflation der Arzneimittelwirkung führt, weil unverblindete Prüfer die Symptomverbesserung bei Arzneimittelempfängern im Vergleich zu Placeboempfängern systematisch überschätzen. Das heißt, die tatsächliche Arzneimittelwirkung ist höchstwahrscheinlich erheblich geringer als die in den Metaanalysen von Antidepressivum-Studien geschätzten Effektgrößen. Tatsächlich errechnete Professor Peter Gotzsche, Direktor des renommierten Nordic Cochrane Centre, unter ausschließlicher Berücksichtigung der Beobachterverzerrung, dass die wahre Arzneimittelwirkung im Wesentlichen gleich Null ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass trotz einiger prominenter gegenteiliger Behauptungen die Debatte darüber, ob Antidepressiva wirken, sicher nicht geklärt ist, insbesondere nicht zum Vorteil der Medikamente. Andere Forscher und ich haben gezeigt, dass die kleinen Effekte, die üblicherweise in Antidepressivum-Studien festgestellt werden, weit unter den herkömmlichen Schwellenwerten für die klinische Signifikanz liegen, und dennoch sind diese Effekte erheblich überhöht, was sowohl auf systematische wissenschaftliche Mängel (wie selektive Berichterstattung) als auch auf systematische methodische Verzerrungen (wie die Verwendung vorselektierter, nicht repräsentativer Stichproben und die Entblindung der Ergebnisbewerter) zurückzuführen ist.

Antidepressiva bergen auch einige ernsthafte Risiken, darunter das Auftreten lästiger Nebenwirkungen, langfristiger körperlicher Komplikationen, psychischer Störungen wie Suizidalität, Aggression und Manie sowie lähmender Entzugserscheinungen bei Absetzen. Darüber hinaus sind die Langzeitwirkungen der Medikamente im Hinblick auf ihre anhaltende Symptomfreiheit noch weniger eindeutig. Immer mehr Beweise aus klinischen Studien und naturalistischen Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass die Medikamente keinen nachhaltigen Nutzen haben oder dass sie sogar die Genesung beeinträchtigen und das Risiko einer rezidivierenden/chronischen Depression erhöhen könnten. Auf der Grundlage dieser Argumente sind sowohl Verbraucher als auch Ärzte aufgefordert, selbst kritisch zu beurteilen, ob Antidepressiva als wirksame Behandlung einer schweren Depression angesehen werden sollten.

 

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